Offert-Formular


Name, Vorname
Strasse, Nr.
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Wie hätten Sie die Offerte gerne zugestellt?
Per Email
Per Post

Reiseziel


Aufenthaltsdauer


Abfahrtsort


Rückkehrort


Wunschtermin


Mögliche Ausweichtermine


Reisen Sie mit uns hin und zurück, oder nur einen Weg?
Hin und Zurück
Nur Hinfahrt
Nur Rückfahrt

Werden Sie auf Ihrer Reise von jemandem begleitet?
Nein, voraussichtlich keine Begleitung
Eine Begleitperson
Zwei Begleitpersonen
Drei Begleitpersonen
Zusätzliche Pflegehilfe von UMBC Rollstuhl-Reisen



Einige Fragen zu Ihren Reise-Vorstellungen, damit wir uns optimal auf Sie vorbereiten können. (Beantwortung freiwillig)

Als Getränk auf der Reise wünsche ich mir
Tee
Kaffee
Cola
Mineralwasser
Orangina

Als Snack auf der Reise wünsche ich mir
Käse-Sandwich
Schinken-Sandwich
Süsse Biscuits
Salzige Snacks

Welche Art Musik hören Sie gerne?
Klassisch (Opern, Mozart, Beethoven)
Klassisch (Barockmusik)
Rock, Pop, Hiphop/Rap
Jazz, Country, Blues/Soul

Sollen wir Ihre Reise dokumentieren (ein Erinnerungs-Foto ist im Preis inbegriffen)?
Mit zahlreichen Fotos, ähnlich einem Reisebericht
Das Erinnerungs-Foto genügt.


Worauf legen Sie wert bei der Reise?
Auf einen schweigsamen Fahrer.
Auf eine lebendige Konversation

Angenehme Reiseabschnitte ohne anzuhalten:
weniger als eine Stunde
eine gute Stunde
gegen zwei Stunden
zwei gute Stunden



Fragen zu Ihrer Gesundheit und Ihren Aktivitäten (diese Angaben sind freiwillig und werden vertraulich aufbewahrt, behandelt und nach Ende der Reise vernichtet)

Ich benötige Hilfe beim Toilettengang
Ich benötige Hilfe beim Essen
Ich bin sehbehindert
Ich bin sprachbehindert

Es ist mir wichtig, dass der Fahrer und Begleiter über folgende Diagnose und gegenwärtige Therapie informiert ist:


Name von Hausarzt/ärztin:
Telefon:
.
Name meiner ersten Kontaktperson:
Telefon:



Haben Sie noch besondere Anmerkungen oder Fragen:
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